Denk ook aan de inzet van de wijk verpleegkundige, geriatrische verpleegkundige en/of andere specialiseert verpleegkundige of Hospice Thuis Team.
Stap 1: Signalering en markering
Stap 2: Experts voor overleg
Stap 3: Levensfase gesprek
Stap 4: Inzet gespecialiseerd verpleegkundige
Stap 5: Medicatie review
Stap 6: Coördinatie van zorg
Stap 7: Terminale fase
Stap 8: Stervensfase / overlijden
Stap 9: Nazorg
Signalering is nodig, om de palliatieve fase te kunnen markeren. Door vroeg signalering kunnen zorgverleners tijdig anticiperen op (potentiële) zorgproblemen. Klik hier om verder te lezen.
Naast alles wat het ziek zijn al met zich meebrengt, staat een patiënt met een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid met diens naasten voor de opgave om regie te houden over het eigen leven. De (regie) behandelaar bepaalt of het signaal leidt tot markering. Het doel van markeren is dat de professional tijdig met de patiënt in gesprek gaat over vooruitzichten en wensen voor verdere behandeling , begeleiding en zorg. De palliatieve fase verloopt voor ieder mens/ziektebeeld anders.
Het proces van vooruit denken, plannen en organiseren Advance care planning heeft een positief effect op zowel het welbevinden en kwaliteit van zorg van de patiënt en diens naasten. Ook kan het proces bijdragen aan het versterken van de autonomie van de patiënt in relatie tot de kwaliteit van de gezamenlijke besluitvorming. Advance care planning is veel meer dan een doordachte wilsverklaring en het benoemen van een wettelijke vertegenwoordiger
De transmuraal palliatief verpleegkundige (TPV) is een centrale zorgverlener en waar gewenst het eerste aanspreekpunt voor patiënt, naasten en andere hulpverleners. Om zo goed bereikbaar en toegankelijk te zijn. De TPV kan laagdrempelig in gesprek gaan in de eigen vertrouwde omgeving. Waar ze voorzichtig aftasten waar de wensen en behoeften liggen. Indien nodig kan doorverwijzen naar andere professionals in het netwerk.
De medicamenteuze behandeling afstemmen op de palliatieve fase, ter voorkoming van zoveel als mogelijk (vermijdbare) bijwerkingen van medicatie. Het is belangrijk te bekijken in hoeverre de gebruikte geneesmiddelen nodig zijn, of alle voorzorgsmaatregelen getroffen worden (denk aan controles van de bloeddruk). En in hoeverre alle aandoeningen afdoende behandeld (moeten) worden en het geven van de medicatie bijdraagt aan de kwaliteit van leven.
Naast alles wat het ziek zijn al met zich meebrengt, staat een patiënt met een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid met diens naasten voor de opgave om regie te houden over het eigen leven. Een uitdaging hierin wordt gevormd door een complex en gefragmenteerd zorgsysteem, waarin afgestemd moet worden tussen meerdere zorgverleners, diverse zorgsettingen. Goede kwaliteit van palliatieve zorg vergt tijdige signalering en markering. Coördinatie en continuïteit van zorg en met kennis van zaken vooruit plannen en organiseren.
Wanneer de dood daadwerkelijk binnen enkele maanden tot weken in zicht is, spreekt men van de terminale fase. In de terminale fase worden maatregelen getroffen om de laatste levensfase van de patiënt zo goed mogelijk te laten verlopen en de patiënt kan overlijden op plaats van voorkeur, waarbij onnodige behandelingen en/of transities wordt voorkomen.
Zorg voor de patiënt in de stervensfase is intensieve zorg. Essentieel hierbij is herkenning en erkenning van het naderend sterven van de patiënt door de zorgverleners en goede communicatie hierover met de patiënt en diens naasten. Aandacht voor de wensen van de patiënt, verminderen van angst en het brengen van rust voor alle betrokkenen. Het is dan ook belangrijk dat afspraken hierover zijn vastgelegd in het individueel zorgplan of in het Zorgpad stervensfase.
De naasten ervaren ruimte om op een voor hun gepaste manier afscheid van hun dierbare te nemen. Hen wordt gevraagd of zij de laatste zorg aan hun dierbare willen geven. Indien zij dit wensen , worden zij hierbij ondersteund door zorgverleners. De naasten wordt de gelegenheid geboden om levensbeschouwelijke of cultuurspecifieke rituelen uit te voeren. Indien gewenst kunnen zij daarbij ondersteund worden.
Aandacht schenken aan afsluiting/evaluatie van de geboden zorg. Vaak kent rouw voor nabestaanden een natuurlijk, ongecompliceerd verloop. Problematische (complexe) rouwverwerking daarentegen kan verstrekkende gevolgen hebben en vraagt om aandacht, begeleiding of een (specifieke) interventie. Denk ook aan de nazorg voor betrokken zorgverleners. Na overlijden indien gewenst ruimte laten voor evaluatie van zorg onder betrokken zorgverleners.
De transmuraal palliatief verpleegkundige (TPV) is een centrale zorgverlener en waar gewenst het eerste aanspreekpunt voor patiënt, naasten en andere hulpverleners. Om zo goed bereikbaar en toegankelijk te zijn. De TPV kan laagdrempelig in gesprek gaan in de eigen vertrouwde omgeving. Waar ze voorzichtig aftasten waar de wensen en behoeften liggen. Indien nodig kan doorverwijzen naar andere professionals in het netwerk.
Transmuraal palliatief verpleegkundige (TPV)
Het notitieboekje wordt in de regio gebruikt naast een Individueel Zorgplan (IZP) van de patiënt. Het richt zich voornamelijk op welzijn, wensen en behoeften van de patiënt, met aandacht voor alle vier domeinen: lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel.
Het wensenboekje kan door elke (zorg)professional meegegeven worden. o.a. door de (regie)behandelaar en centrale zorgverlener.
Bij contact met zorgverleners heeft de patiënt het boekje bij zich en is de inhoud onderwerp van gesprek (indien gewenst). De patient zelf kan dit boekje invullen. Verspreiding van de wensenboekjes gaat via de netwerkleden. Het wensenboekje is via onderstaande hulpmiddelen ook digitaal beschikbaar.
Hulpmiddelen:
